Kaulų čiulpų transplantacija sergantiems IS

Kaulų čiulpų transplantacija arba kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija (KKLT) – radikalus gydymas, kuris iš pradžių sunaikina, o tada regeneruoja imuninę sistemą. Ši procedūra gali padėti sustabdyti agresyvios išsėtinės sklerozės progresavimą ir net pašalinti jos simptomus.

Kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos būna autologinės ir alogeninės. Jos atliekamos onkohematologinėmis ir onkologinėmis, o taip pat sunkiomis autoimuninėmis ligomis (išsėtinė sklerozė, optinis neuromielitas, autoimuninis encefalitas, reumatoidinis artritas, autoimuniniai vaskulitai, sisteminė sklerozė) sergantiems pacientams. 

KKLT taikyta vėžinių ligų gydymui iki 1960 metų. Sergantiems išsėtine skleroze šis gydymo metodas pradėtas taikyti ne taip seniai. Pirmą kartą autoimuninės ligos gydymui KKLT panaudota 1985 m. profesoriaus Shimon Slavin iš Izraelio. Pirma kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija IS pacientui George Papanicolaou atlikta Graikijoje, Thessaloniki ligoninėje. 

Sergantiems agresyvia išsėtine skleroze taikoma  autologinė kamieninių kraujo ląstelių transplantacija. Jos metu iš paciento kaulų čiulpų paimamos kamieninės ląstelės ir užšaldomos prieš pradedant chemoterapinį gydymą, kuris sunaikina „pažeistą“ imuninę sistemą. Kai ji regeneruoja po kaulų čiulpų persodinimo, tai pačios ląstelės nebeturi savybės būti agresyviomis prieš „savo“ centrine nervų sistemą. Po chemoterapijos pacientui ir vėl persodinamos kamieninės ląstelės, kurios sukuria naują funkcinę imuninę sistemą.

Kada gali būti atliekama KKLT?

Sprendimas, ar atlikti kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją priimamas laikantis šių nuostatų:

  • Sprendimas priimamas individualiai 
  • Atsižvelgiant į ligos eigą, prognozę
  • Bendrą paciento būklę
  • Organų funkciją bei kitus medicininius ir socialinius veiksnius.

Sprendimą, ar atlikti KKLT priima gydytojų konsiliumas;

KKLT gali būti atliekama tik pacientams, kurių būklė pagal Pasaulio sveikatos organizacijos bendrosios būklės rodiklį vertinama ne daugiau kaip (PSO) 2 – „gali vaikščioti ir apsitarnauti, tačiau dirbti negali; judrus > 50 proc. būdravimo laiko“. 

PSO Bendrosios būklės rodiklis

Gydymas gali būti skirtas, jei yra: 

1. Recidyvuojanti remituojanti išsėtinė sklerozė (ypač aktyvi);
2. Neefektyvus šiuolaikinis agresyvus ligos eigą imunomoduliuojantis gydymas; (Alemtuzumab‘as, Natalizumab‘as). HSCT nebus taikomas, jei pirmos eiles gydymas neefektyvus.
3. Negalia pagal išplėstinę negalios vertinimo skalę (EDSS) 4,0 – 6,0 balai su neįgalumo progresavimu (neįgalumo padidėjimas dviem ir daugiau balų pagal EDSS  skalę per vienerius metus); 
4. Agresyvi ligos eiga pastarųjų dviejų metų laikotarpiu (yra bent du kriterijai):

  • Sunkus ligos paūmėjimas – EDSS padidėjimas daugiau kaip 1 balu, apimantis motorinius, smegenėlinius ir (arba) kamieninius simptomus ir (arba) dalinis negalios regresavimas po sunkaus paūmėjimo;
  • Per praėjusius metus buvo bent du gliukokortikoidais gydyti recidyvai arba bent 1 gliukokortikoidais gydytas recidyvas ir papildomai vienas kontrastą kaupiantis MBR židinys kitu metu;
  • Galvos smegenų MRT nustatyti ne mažiau kaip devyni T2 režime hiperintensiniai židiniai, vienas kontrastą kaupiantis židinys ir naujai atsiradęs ≥3mm dydžio ≥1 Gd+ židiniai (-ys) arba ≥0,3 T2 židinių daugėjimas per mėnesį, vertinamas dviejuose iš eilės atliktuose galvos smegenų MRT tyrimuose, tarp kurių atlikimo praėjo 6–12 mėnesių.

KKLT procedūra

Prieš transplantaciją

Prieš kamieninių ląstelių transplantaciją būtina atlikti tam tikrus tyrimus ir procedūras, kuriomis siekiama įvertinti paciento ligą ir sveikatos būklę. Tai labai svarbu tam, kad būtų užtikrintas paciento tinkamumas procedūrai ir numanomas transplantacijos sėkmingumas. 

Šio etapo metu į didelę veną krūtinėje (šalia kaklo) įvedamas plonas, lankstus vamzdelis (kateteris), kuris dar vadinamas centrine linija. Šis kateteris reikalingas viso gydymo metu. 

Centrinė linija naudojama kamieninių ląstelių, vaistų, skysčių, maitinimo tirpalų ar kitų reikalingų medžiagų suleidimui į organizmą. Per ją gali būti surenkamos kamieninės kraujodaros ląstelės ar kartais paimamas kraujas tyrimams.

Paruošimas KKLT procedūrai (kondicionavimas)

Atlikus visus tyrimus ir procedūras prieš transplantaciją, pradedamas procesas, vadinamas kondicionavimu. Kondicionavimo metu taikoma chemoterapija.

Skiriamas kondicionavimas priklauso nuo įvairių veiksnių: ligos eigos, bendros sveikatos būklės ir amžiaus.

Kondicionavimo metu, kaip ir intensyvios chemoterapijos metu, žūsta visos greitai besidauginančios ląstelės. Žūsta kraujo kūneliai, dėl to vystosi anemija su jai būdingais požymiais, infekcinės komplikacijos dėl leukocitų skaičiaus sumažėjimo, kraujavimai dėl trombocitų sumažėjimo. Nukenčia gleivių ląstelės, opėja burna, žarnynas, taip pat odos ląstelės, plaukai, lytinės ląstelės. 

Kai kurie kondicionavimo metu naudojami vaistai yra toksiški tam tikriems organams, galimas jų funkcijų sutrikimas. Dėl kondicionavimo gali pasireikšti įvairūs nepageidaujami poveikiai.

Kondicionavimo metu pasireiškia:

  • pykinimas ir vėmimas (jie yra labai dažni; paprastai gydytojai skiria pykinimą slopinančių vaistų. Jei jų nepakanka, reikėtų pranešti gydytojui);
  • viduriavimas;
  • karščiavimas (sukarščiuoti galima dėl tam tikrų kondicionavimo metu skiriamų vaistų, tačiau tai gali būti ir prasidedančių infekcijų požymis);
  • silpnumas, nuovargis.

Netrukus po kondicionavimo (dėl ląstelių žūties ar toksinio organų pakenkimo) pasireiškia:

  • burnos žaizdos ir opos;
  • plaukų slinkimas;
  • infekcijos (pavyzdžiui,  plaučių uždegimas);
  • kraujavimai;
  • anemijos sindromas;
  • kepenų, inkstų funkcijų sutrikimas.

Vėlesni nepageidaujami poveikiai:

  • katarakta;
  • nevaisingumas;
  • širdies, kepenų ar plaučių nepakankamumas.

Siekiant sumažinti nepageidaujamus poveikius skiriami juos mažinantys vaistai.

Kamieninių kraujodaros ląstelių surinkimas

Transplantacijai naudojamos kamieninės ląstelės, esančios periferiniame kraujyje. Jos surenkamos per į veną įvestą kateterį, kuris sujungiamas su specialiu aparatu (separatoriumi/aferezės aparatu), padedančiu iš kraujo atskirti kamienines ląsteles. Šis procesas vadinamas afereze. Likęs kraujas per kitą kateterį grąžinamas pacientui. 

Tačiau jeigu kraujodaros kamieninių ląstelių surinkimui naudojamas periferinis kraujas, susiduriama su problema,  kad jų kraujyje yra per mažai, kad būtų galima atlikti transplantaciją. Todėl prieš rinkimą skiriamos specialios biologiškai aktyvios medžiagos – augimo faktoriai, kurie specifiškai skatina kamieninių ląstelių dauginimąsi ir išmetimą į kraują.

Po kondicionavimo, kai kraujodaros ląstelės pradeda atsistatinėti, papildomai skiriamas augimo faktorius – granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius – G-CSF, kuris leidžiamas po oda ryte ir vakare. 

Kai ląstelių kraujyje aptinkama pakankamai surinkimui (gydytojas nusprendžia atlikus specialų kraujo tyrimą), atliekama aferezė. Kad būtų surinktas pakankamas kiekis ląstelių, gali prireikti kelių aferezių. Surinktos ląstelės užšaldomos. Jos bus panaudotos po intensyvios chemoterapijos.

Leidžiantis kraujodaros ląstelių augimo faktorių, gali šiek tiek pakilti temperatūra, mausti kaulus.

Chemoterapija yra esminė KKLT dalis. Chemoterapija sunaikina T ir B limfocitus. Vaizdžiai sakant, šios ląstelės sergančiojo išsėtine skleroze organizme turi „klaidingą atmintį“, todėl atakuoja neuronų dangalą – mieliną. Kai pašalinami T ir B limfocitai, naujos kamieninės ląstelės pakeičia senąsias, ir jos jau nebeturi ‚klaidingos atminties‘. KKLT sėkmė tiesiogiai priklauso nuo chemoterapijos gydymo aspekto. 

Kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija

Po 5 dienų chemoterapijos kurso atliekama paties paciento kamieninių ląstelių infuzija į organizmą per centrinę veną, taip pat kaip perpilamas kraujas. Dažniausiai infuzija trunka keliasdešimt minučių – valandą. Transplantuotos kamieninės ląstelės nukeliauja į kaulų čiulpus, kur iš jų ima gamintis nauji kraujo kūneliai. Tam, kad būtų pradėti gaminti nauji kraujo kūneliai ir pradėtų atsistatyti kraujo rodikliai, gali prireikti kelių savaičių.

Užšaldytų ir atšildytų kaulų čiulpų ar kraujo kamieninių ląstelių sudėtyje būna konservanto, kuris apsaugo ląsteles. Prieš ir po transplantacijos skiriami intraveniniai skysčiai, kurie padeda organizmui pašalinti konservantą. Galimi konservanto nepageidaujami poveikiai:

  • Pykinimas;
  • Karščiavimas;
  • Viduriavimas;
  • Šaltkrėtis;
  • Dilgėlinė;
  • Raudonas šlapimas;
  • Centrinės nervų sistemos pakenkimas.

Nepageidaujami konservanto poveikiai pasireiškia ne visiems pacientams, o kai kuriems jie pasireiškia labai nežymiai.

Transplantacijos rizika

Kaulų čiulpų transplantacija yra susijusi su komplikacijų rizika. Rizika priklauso nuo įvairių veiksnių, taip pat ir nuo paciento amžiaus bei bendros sveikatos būklės. Nors kai kurie žmonės beveik nesusiduria su transplantacijos problemomis, kitiems gali išsivystyti komplikacijos, dėl kurių gali prireikti gydymo namuose ar medicinos įstaigoje. Kai kurios komplikacijos gali būti grėsmingos.

Ankstyvojo periodo komplikacijos

Tai periodas po transplatacijos, kol prigyja kamieninės kraujodaros ląstelės ir atsigamina kraujodara. Šis periodas trunka apie 2-3 savaites. Pacientas išgyvena gilios pancitopenijos (visų kraujo kūnelių trūkumo) laikotarpį. Gydytojai iki prigijimo beveik kasdien kartoja kraujo tyrimą ir stebi jo dinamiką. Pagal kraujo rodiklius sužino, kokių kraujo komponentų reikia perpilti, kad neiškiltų grėsmė gyvybei.

Mažėjant eritrocitų ir hemoglobino koncentracijai, anemijos sindromo korekcijai perpildoma eritrocitų masė. Dėl trombocitų trūkumo galimi kraujavimai. Trombocitų transfuzijos atliekamos labai sumažėjus trombocitų skaičiui (paprastai mažiau 10-20×109/l trombocitų), planuojant invazines procedūras, jei trombocitų skaičius mažas, prasidėjus kraujavimams. 

Tačiau dėl dažnų trombocitų perpylimų ankstesniame ligos gydymo etape ar buvusių nėštumų pacientų imuninė sistema gali pradėti gaminti antikūnus, kurie ima pulti perpiltus trombocitus, ir šie labai greitai žūsta, tad trombocitų transfuzijos tampa neefektyvios. Tokiais atvejais reikia perpilti tik gerai suderintus trombocitus. Kraujo komponentai prieš perpilant apšvitinami ir išfiltruojami baltieji kraujo kūneliai.

Ankstyvame periode po transplantacijos dėl jos  metu skirtų vaistų gali išopėti gleivinė. Burnos gleivinės išopėjimas (mukozitas) neretai būna labai skausmingas, trukdantis normaliai maitintis. Skiriami vaistai nuo skausmo. Kad per pažeistą  gleivinę neprisidėtų infekcijos, reikia laikytis burnos higienos.

Ankstyvame periode taip pat galimas inkstų ar kepenų pažeidimas dėl transplantacijos metu skirtų vaistų. Gali sutrikti elektrolitų balansas dėl masyvių infuzijų, vėmimo, vaistų poveikio, sutrikti kraujo krešėjimas. Kad būtų laiku pastebėti šie pažeidimai, gydytojas bent keletą kartų per savaitę atlieka biocheminį tyrimą, vertina rodiklius ir imasi reikiamų priemonių.

Infekcijų grėsmė

Dėl leukocitų trūkumo pacientui labai pavojingos infekcijos, todėl reikia laikytis specialaus higienos ir mitybos režimo. KKLT skyriai įrengti taip, kad palatose būtų kuo mažesnis mikrobinis užterštumas (ištraukiamoji ventiliacija, specialūs oro filtrai), personalas, dirbantis su KKLT pacientais taip pat turi laikytis specialių aseptikos ir antiseptikos reikalavimų. 

Prasidėjus infekcijoms nedelsiant skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai ar priešgrybeliniai ar priešvirusianiai vaistai, skiriami įvairūs tyrimai infekcijos šaltiniui nustatyti (kraujo, šlapimo pasėliai, pasėliai iš kateterio, krūtinės ląstos rentgenograma ir kiti).

Pavojingiausia, jei išsivysto sepsis (infekcija kraujyje) ar septinis šokas. Tuomet gali prireikti net gydymo intensyvios terapijos skyriuje. Taip pat pavojingos grybelinės infekcijos, dažniausiai pažeidžiančios paciento plaučius. Po transplantacijos neretai reaktyvuojasi Citomegalo ar Ebštei-Bar virusas, todėl periodiškai sekamas viruso kopijų skaičius kraujyje ir stebint jo padidėjimą, skiriamas priešvirusinis gydymas. 

Citomegalo viruso reaktyvacijos profilaktikai ilgą laiką, kol nutraukiamas imuninę sistemą slopinantis gydymas, reikia vartoti profilaktinius vaistus. Pavojingos plaučių infekcijos, todėl profilaktiškai skiriami atitinkami vaistai. Infekcijų rizika išlieka padidėjusi dar ilgai po transplantacijos, todėl labai svarbu laikytis gydytojo nurodymų ir sukarščiavus pradėti vartoti gydytojo paskirtus antibiotikus bei nedelsiant vykti į gydymo įstaigą ar vykdyti kitus gydytojo nurodymus.

Vėlesnis laikotarpis po transplantacijos

Po kamieninių ląstelių transplantacijos skiriamas didelis dėmesys paciento stebėsenai ir priežiūrai, pacientams atliekami įvairūs kraujo ir kiti tyrimai, skirti būklės stebėsenai. Labai svarbu periodiškai atlikti tyrimus, skirtus ligos stebėsenai.

Po KKLT ilgą laiką išlieka padidėjusi infekcijų rizika, todėl reikia vykdyti gydytojų nurodymus, kaip elgtis pastebėjus infekcijų požymius, gerti profilaktinius, gydytojo paskirtus vaistus. Po KKLT išnyksta imunitetas ligoms, kuriomis pacientas persirgo anksčiau arba nuo kurių buvo skiepytas (pavyzdžiui, vėjaraupiai, raudonukė), šios ligos gali būti labai sunkios, kartais net mirtinos. Todėl svarbu vengti kontakto su galimai sergančiais, skiepyti šeimos narius. Iš naujo skiepijami ir patys pacientai.

Po transplantacijos dar ilgą laiką reikia vartoti tam tikrus vaistus. Savavališkas vaistų nutraukimas gali būti gyvybiškai pavojingas. Paprastai būna paskirti profilaktiniai vaistai prieš infekcijas.

Po KKLT

Kai kurios komplikacijos gali pasireikšti praėjus ilgesniam laikui (metams, dešimtmečiams). Tai širdies ligos, endokrininės sistemos sutrikimai (moterims ankstyva menopauzė ir su ja susijusios komplikacijos), piktybiniai susirgimai, dėl kurių reikia būti ypač budriems ir periodiškai tikrintis. Galimos antrinės autoimuninės buklės.

Nepageidaujamų poveikių sunkumas ir transplantacijos sėkmė priklauso nuo konkretaus žmogaus ir kartais gali būti sunkiai nuspėjami prieš transplantaciją. Pilnas pasveikimas užtrunka nuo 12 iki 18 mėnesių. Kai kurie žmonės pastebėjo sveikatos pagerėjimą praėjus daug laiko po procedūros (net ir 5 metams). 

Reikšmingos problemos, su kuriomis susiduriama transplantacijos metu, gali atgrasinti nuo procedūros ar paskatinti nuleisti rankas. Visgi derėtų atsiminti, kad daugelis išgyvenusiųjų transplantaciją susidūrė su sudėtingomis problemomis jos metu, bet galop transplantacija baigėsi sėkmingai, jų būklė pagerėjo, išsėtinė sklerozė „užmigo“ ir tapo kontroliuojama, o pacientai sugrįžo prie įprastinės veiklos bei gyvena visavertį gyvenimą. 

Naudoti informacijos šaltiniai:

  1. „V-632 Dėl Žmogaus kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos paslaugų, apmokamų iš Transplantacij…“ [Interaktyvus]. Adresas: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/TAIS.241465/asr. [Žiūrėta: 01-gruodž-2019].

  2. „Asociacija » Kraujas.lt – Kaulų čiulpų transplantacija“. [Interaktyvus]. Adresas: https://kraujas.lt/ligos-ir-gydymas/gydymo-budai/gydymo-budas3/. [Žiūrėta: 01-gruodž-2019].

  3. „HOTC – Kaulų čiulpų transplantacija“. [Interaktyvus]. Adresas: https://hotc.lt/kaulu-ciulpu-transplantacija/. [Žiūrėta: 01-gruodž-2019].

  4. Jessop H. ir kt., „General information for patients and carers considering haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for severe autoimmune diseases (ADs): A position statement from the EBMT Autoimmune Diseases Working Party (ADWP), the EBMT Nurses Group, the EBMT Patient, Family and Donor Committee and the Joint Accreditation Committee of ISCT and EBMT (JACIE)“, Bone Marrow Transplant., t. 54, nr. 7, p. 933–942, liep. 2019.

  5. „WHAT IS HSCT?“, HSCT STOPS MS. [Interaktyvus]. Adresas: http://www.hsctstopsms.com/hsct-stops-ms/what-is-hsct/.[Žiūrėta: 01-gruodž-2019].

  6. „Bone Marrow Stem Cell Transplant – HSCT“, National Multiple Sclerosis Society. [Interaktyvus]. Adresas: http://www.nationalmssociety.org/Research/Research-News-Progress/Stem-Cells-in-MS/Bone-Marrow-Stem-Cell-Transplant-–-HSCT. [Žiūrėta: 01-gruodž-2019]